LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

Một trong những điều trị phổ biến trong thẩm mỹ và da liễu là xóa đốm sắc tố và các sang thương sắc tố da khác. Bởi vì các đốm sắc tố ít hay nhiều melanin hấp thu ánh sáng, laser thường được sử dụng để điều trị các loại sang thương này. Phổ ánh sáng hấp thu có chọn lọc bởi melanin thay đổi tùy theo từng loại laser, sắc tố và mô chứa đựng sắc tố và mô xung quanh sau điều trị không bị ảnh hưởng gì.

Trong khi câu hỏi “bác sĩ ơi, laser có thể xóa được những đốm nâu này không?” dường như là một câu hỏi đơn giản nhưng câu trả lời thì thường không đơn giản chút nào. Hiển nhiên phương pháp sử dụng là phẫu thuật bằng laser hay dùng vài phương pháp để xóa hoặc dùng những công cụ khác để đốt, phá hay cắt bỏ những đốm nâu. Dù phương pháp truyền thống này thường để lại thương tích, vết hay sẹo nhìn thấy được nhưng nó thường là phương pháp điều trị cuối cùng được dùng nhiều nhất, đặc biệt nếu thương tổn lớn hoặc cần sinh thiết.

Một phương pháp tao nhã hơn là khai thác sự hấp thu melanin và đặc tính độc nhất vô nhị của laser là xu hướng điều trị để làm nhạt màu trong mô thông thường. Dù một số tia laser được hấp thu bởi melanin, nhưng có nhiều loại mô tăng trưởng kiểu khác có chứa melanin (ngay cả khi chúng xuất hiện đơn giản như “đốm nâu” mà mắt thường không nhìn thấy được), chúng có thể đáp ứng tốt một phần điều trị và phụ thuộc vào loại thương tổn, kích thước và vị trí của nó, loại da của bệnh nhân và những thay đổi khác.

Vì có nhiều sự lựa chọn (cũng như giới hạn), việc điều trị những sang thương sắc tố bằng laser thỉnh thoảng sẽ tùy thuộc vào kỹ năng, sự đánh giá và kinh nghiệm của bác sĩ cũng như sự kiên nhẫn của bệnh nhân.

Melanin là loại sắc tố thông thường nhất có trong cơ thể (trừ hemoglobin) và là màu tóc, màu da phổ biến. Phần lớn melanin trên thực tế là eumelanin, thường nghe là sắc tố nâu. Tóc đỏ có chứa pheomelanin, chúng cũng theo một quy tắc hướng tới một phổ hấp thụ hẹp hơn.
Melanin là loại sắc tố đầu tiên được tìm thấy trong nhiều mô sinh học. Được tổng hợp từ tyrosine thông qua những bước trung gian, melanin bao gồm những tấm lớn chứa các hạt premelanin đã được polyme hóa có mang nhân indole, hình thành một cấu trúc rất thơm có khả năng hấp thụ photon, các gốc tự do và phân tán năng lượng thành nhiệt. Mỗi hạt melanin có đường kính xấp xỉ khoảng 10nm, được chứa trong những chiếc túi được gọi là melanosomes, là những bào quan tế bào chứa những lượng melanin khác nhau.

Trong da người, những tế bào hắc tố (Melanocyte), được phân bố giữa những tế bào sống (keratinocyte) ở lớp đáy của biểu bì, lớp đáy gồm những tế bào có nhiệm vụ sản sinh ra melanin. Melanosomes được tổng hợp và vận chuyển melanin đến các khoang chứa, chúng phóng thích ra hắc tố (melanin), các tế bào này được thu nhận theo cơ chế thực bào bởi các tế bào biểu bì gần đó. Sự biến đổi về số lượng, kích cỡ, và lượng melanin chứa trong melanosomes cho thấy sự biến thiên về màu da của con người, không phải là số lượng tế bào melanocyte, chúng bất biến nhiều hơn hoặc ít hơn bất kể màu da.

Chức năng sinh học của melanin là bảo vệ da tránh tia cực tím, nhưng cấu trúc hóa học của melanin rất hiệu quả trong việc hấp thụ photon trong vùng khả kiến, và ít hơn là gần hồng ngoại. Lượng melanin trong da có thể tăng khi da bị phơi bày dưới ánh mặt trời, quá trình này thông thường được gọi là sạm da. Vì lượng melanin trong da của mỗi cá nhân có thể khác nhau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nên điều quan trọng là phải sử dụng biện pháp chống nắng mạnh mẽ trong và sau khi điều trị bằng laser các sang thương sắc tố.

Lasers được sử dụng trong điều trị các sang thương sắc tố vì chúng có thể làm hư hại một cách có chọn lọc hoặc phá huỷ một cấu trúc mà cấu trúc này hấp thụ bước sóng và độ rộng xung riêng. Khi chọn bước sóng và độ rộng xung phù hợp, một sang thương sắc tố có thể được điều trị chỉ với ít hoặc không có tổn thương cho vùng da xung quanh. Nguyên lý này được gọi là quang nhiệt chọn lọc và là nền tảng cho tất cả điều trị bằng laser trong y tế. Vì sự hấp thu của melanin quá rõ ràng, nên một số bước sóng (“màu sắc”) khác nhau của laser có thể được sử dụng để điều trị các sang thương sắc tố.

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

Phổ hấp thu của các mô đích và laser được sử dụng để nhắm vào mục tiêu đó
Ảnh hưởng của độ rộng xung tức là thời gian không nhiệt cũng quan trọng như bước sóng. Một xung laser liên tục khi được đưa vào trong một vùng cụ thể sẽ chuyển năng lượng tới mục tiêu liên tục. Ngay cả khi bước sóng cụ thể được hấp thụ một cách chọn lọc bởi sắc tố trong mô đích (ví dụ: ánh sáng laser màu xanh lá được hấp thu bởi đốm nâu do lão hóa), nhiệt lượng sẽ khuếch tán khỏi mục tiêu theo thời gian và tác động đến các mô lành xung quanh.

Một laser dạng xung phát ra năng lượng của nó trong xung, điển hình trong khoảng một mili giây. Trong trường hợp này, một xung ánh sáng laser với bước sóng tốt sẽ được hấp thụ bởi mô đích và nó tồn tại đủ lâu để làm nóng mục tiêu và ngừng lại trước khi bất kỳ nhiệt lượng nào của nó được chuyển tới các mô lành xung quanh. Chiều dài của xung laser tương ứng với kích thước của mô đích (ví dụ: nang lông, nhóm tế bào, vv…). Một cách khác để chỉ ra điều này là độ rộng xung laser nên phù hợp với thời gian bán hủy nhiệt của mục tiêu dự định. Đây chính là nguyên lý của quang nhiệt chọn lọc, nó làm cho laser như một bổ sung hữu ích cho trang bị phẫu thuật.

Laser xung ngắn (Q-Switched lasers) là một sự thay đổi đặc biệt của xung laser. Trong trường hợp này, môi trường laser được “bơm” cho đến khi tất cả các nguyên tử nằm trong mức năng lượng cao nhất có thể. Điều này được thực hiện bằng cách can thiệp vào Q (chất lượng) của buồng cộng hưởng. Khi laser xung ngắn được bật, laser sẽ giải phóng năng lượng của nó trong một xung rất ngắn nhưng cho năng lực xung rất cao. Thông thường, các xung này nằm trong khoảng nano giây (phần tỉ giây). Ta có thể hiểu rằng tia laser như một vòi xịt trong vườn (trừ việc phun photon thay vì phun nước), một tia laser xung ngắn hoạt động như thể ống đã được định kỳ “đổ” cùng một lúc để làm đầy một cái xô.

	LOẠI LASER	ĐỘ RỘNG XUNG	ẢNH HƯỞNG TRÊN CẤU TRÚC MỤC TIÊU
Laser xung liên tục (CW)	– CO2 (giữa hồng ngoại) -Argon (xanh dương/xanh lá) – Nd:YAG (gần hồng ngoại) – KTP (xanh lá mạ)	50 mili giây – liên tục  (cửa chớp cơ học mechanical shutter)	Bất kỳ cấu trúc nào sẽ hấp thụ bước sóng laser – hiệu ứng nhiệt không chọn lọc (ví dụ: đốt)
Laser xung không liên tục	– CO2 (lóe sáng hay xung) – Nd:YAG (gần hồng ngoại) – KTP (xanh lá mạ) – Ruby (đỏ đậm) – Alexandrite (đỏ rất đậm) – Pulsed Dye (vàng)	0.3 – 100 milli giây	mạch máu, nang lông, tế bào Sự đốt nóng được giới hạn cho cấu trúc đích ít có ảnh hưởng đến mô lân cận
Laser xung ngắn	– Nd:YAG (gần hồng ngoại) – KTP (xanh lá mạ) – Ruby (đỏ sâu) – Alexandrite (đỏ rất đậm)	5 – 60 nano giây	Hạt sắc tố, melanosomes Năng lượng cao cực đỉnh gây ra sự bùng nổ với sự phá vỡ cơ học các mục tiêu – ảnh hưởng không đáng kể về nhiệt đối với mô lân cận.

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

Laser thường được sử dụng để điều trị các sang thương sắc tố. Lưu ý rằng một số laser có thể được vận hành ở nhiều chế độ. Các thiết bị xung ánh sáng vận hành rập khuôn như laser xung.
Các sang thương sắc tố khác nhau đáng kể về lượng và vị trí của melanin cũng như về nguồn gốc và cách hoạt động của nó.

• Nếu sắc tố trên bề mặt và chủ yếu được chứa trong các melanosomes, một laser xung ngắn sẽ phù hợp nhất với thời gian bán hủy nhiệt của melanosome, phá hủy các sắc tố được lưu trữ với những hư hại tối thiểu cho các cấu trúc xung quanh.

• Nếu sắc tố đang được sản xuất tích cực trong tế bào sắc tố, một laser xung mili giây sẽ phù hợp nhất với thời gian bán hủy nhiệt của tế bào hoặc cấu trúc sản xuất melanin.

• Nếu phần sắc tố của sang thương to lớn hoặc ở trên bề mặt của da liền kề, một tia laser có hiệu ứng nhiệt không chọn lọc có lẽ thích hợp nhất.

Nguồn gốc và vị trí cho đến một phạm vi rộng lớn của sắc tố quyết định loại laser nào (CW, xung, hoặc Q-Switched) là thích hợp nhất.
Ảnh hưởng của bước sóng: Melanin là sắc tố chính trong da cũng như trong các sang thương sắc tố. Vì melanin hấp thụ mạnh mẽ ánh sáng từ tia cực tím đến gần hồng ngoại, một số bước sóng khác nhau có thể được sử dụng để điều trị có chọn lọc các sang thương sắc tố, bao gồm xanh, vàng, đỏ và hồng ngoại. Sự hấp thụ melanin là lớn nhất ở các bước sóng ngắn hơn (ví dụ, xanh lá cây) và dần dần rơi xuống ở các bước sóng dài hơn (màu đỏ). Trên mức 1100 nm (gần hồng ngoại) melanin không còn hấp thụ ánh sáng. Các mô đích (chromophores) khác (“mang màu”) như máu và protein cũng cạnh tranh với melanin để hấp thụ ánh sáng laser, và kết quả là các bước sóng ngắn hơn không thâm nhập vào da sâu như các bước sóng dài hơn. Để làm phức tạp các vấn đề, melanin thường có mặt trong da và có thể cạnh tranh với melanin trong một sang thương sắc tố, điều này có thể làm hạn chế hơn nữa sự lựa chọn bước sóng ở một bệnh nhân nhất định. Độ sâu và hàm lượng tương đối của melanin trong da và sang thương sắc tố giúp xác định bước sóng laser nào phù hợp nhất trong một bệnh nhân nhất định.

Đồi mồi (Solar Lentigo): Solar Lentigines, “liver spots”, “những đốm do tuổi già” (old-age spots) là một trong những sang thương sắc tố phổ biến nhất được thấy trong lão hóa da do ánh nắng mặt trời. Những sang thương bằng phẳng, đồng nhất này có màu nâu đậm, có thể hình bầu dục, tròn, hoặc đôi khi có đường viền không đều và phần lớn thường thấy trên bề mặt tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, đặc biệt là xương gò má, thái dương, mũi, vai và lưng của bàn tay. Nhìn dưới kính hiển vi, melanin được tạo ra bởi các tế bào hắc tố hoạt động quá độ và được lưu trữ trong lớp biểu bì. “Liver spots” đôi khi có thể giống như các tế bào dày sừng, các nốt ruồi phẳng và các biểu hiện sắc tố thực sự như u ác tính. Sinh thiết nên được thực hiện trước khi điều trị nếu có bất kỳ nghi ngờ về tính chất của một sang thương sắc tố.
Điều trị đồi mồi là hướng về biểu bì:

• Các phương pháp điều trị tại chỗ bao gồm các chất tẩy trắng như hydroquinone hoặc acid kojic, là những chất ức chế sự sản xuất melanin, nhưng chúng phải được sử dụng lâu dài vì sắc tố sẽ trở lại khi ngưng sử dụng chúng. Alpha-hydroxy acids and microdermabrasion có thể làm giảm sắc tố tạm thời bằng cách làm mỏng lớp biểu bì. Retinoids làm bình thường hoá sự khác biệt của các tế bào biểu bì, bao gồm tế bào melanocytes và có thể làm giảm đáng kể sắc tố bất thường.

• Laser xung ngắn (Q-Switched lasers) nhắm đến mục tiêu là các melanosomes trong keratinocytes, chúng để lại các tế bào melanocytes đang tạo ra melanin tương đối không bị hư hại. Có ít hoặc không có để lại sẹo hoặc biến đổi da. Tuy nhiên, sự tái phát là phổ biến và có thể cần nhiều phương pháp điều trị, đặc biệt là trên vùng mặt. Laser xung ngắn KTP có thể gây ra ban xuất huyết hoặc bầm tím vì có sự cạnh tranh hấp thu của hemoglobin trong lớp biểu bì. Vết thâm tím này sẽ mất đi trong vòng một tuần hoặc ít hơn.

• Laser xung dài làm nóng chọn lọc các vùng sắc tố của lớp biểu bì, gây ra một vết phồng nhẹ trên da, nứt, bong tróc và sau đó là lành trở lại. Phương pháp này thực sự là một phương pháp “hạn chế” hoặc “chọn lọc”. Vì sắc tố thông thường cũng hấp thụ tốt năng lượng laser, nên thận trọng, phải được sử dụng ở những bệnh nhân có các loại da sẫm màu hơn; những bệnh nhân da rám nắng không nên được điều trị cho đến khi chỗ rám nắng tan biến mất. Laser xung dài có khả năng gây mất vĩnh viễn sắc tố trong các vùng được điều trị và thậm chí là sẹo. Vì tầm quan trọng của sự an toàn, có thể cần phải điều trị nhiều lần, đặc biệt ở những bệnh nhân có là da sẫm màu hơn.

• Tái tạo bề mặt da bao gồm làm lạnh (phẫu thuật lạnh), đốt, các giải pháp lột da sâu, và các loại laser như CO2 và Er: YAG giúp loại bỏ hoặc phá hủy lớp biểu bì sắc tố, dù có thể có một số thương tích xung quanh da bình thường với thời gian điều trị lâu hơn, nguy cơ để sẹo và mất sắc tố vĩnh viễn vùng điều trị.

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

Bất kể cách điều trị được sử dụng để điều trị solar Lentigo, sử dụng đúng cách kem chống nắng UVB / UVA là điều cần thiết để giảm thiểu khả năng tái phát và ngăn ngừa sự hình thành các sang thương mới.

Đồi mồi trên má trước điều trị (hình bên trái), mới vừa điều trị xong (hình giữa), sau điều trị 6 tuần (hình bên phải), được điều trị bằng laser Qsw: Nd-Yag (532nm, xung ngắn, 2mm spot). Lưu ý ban xuất huyết xuất hiện ngay sau khi điều trị, điển hình với bước sóng này.

Solar lentigines trên cẳng tay được điều trị bằng laser Q-sw (532nm xung ngắn, 2mm spot), trước điều trị (hình bên trái), mới vừa điều trị xong (hình giữa), sau điều trị 6 tuần (hình bên trái)

Dày sừng ánh sáng:
Dày sừng bã đậu (Seborrheic Keratosis) (SK): là sự tăng trưởng da phổ biến nhất ở con người, không rõ nguồn gốc , dù chúng có thể có mối liên hệ gia đình với nhau và thường thấy trên những bề mặt da tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Dày sừng bã đậu thường có màu, bề mặt có thể thô ráp hoặc mịn màng, và thường xuất hiện như thể chúng “bị mắc kẹt” trên bề mặt da. Dù chúng có thể không đẹp, nhưng chúng không có nguy cơ gây ác tính.

Vì sắc tố trong SK nằm trong lớp vỏ ở da, lớp sắc tố này cần được loại bỏ “cơ học” để loại bỏ sắc tố.  Một loạt các phương pháp có thể được sử dụng để đạt được mục tiêu này, bao gồm cạo, nạo, làm lạnh (đóng băng) …. Laser CO2 là phương pháp chính xác nhất được lựa chọn; ở những vùng nhạy cảm về mặt thẩm mỹ, phần “chóp” của SK được cạo bằng lưỡi dao, phần  nền cạo bằng laser CO2, nó sẽ để lại một vết thương và vết thương này sẽ lành lại trong vòng từ 10 đến 14 ngày.  Trong hầu hết các trường hợp, có ít hoặc không có sẹo dù có thể xảy ra vài tình trạng giảm sắc tố.

Một dày sừng bã đậu lớn trùm lên cả lông mày bên phải (hình bên trái) được “tái tạo” bằng laser CO2, để lại lớp da bên dưới còn nguyên vẹn (hình bên phải). Lưu ý, có sự mất lông mày trong khu vực được điều trị.

Một năm sau khi điều trị, làn da thì mịn màng nhưng có sự mất sắc tố da, thậm chí đáng chú ý hơn là sự “hỏng nát” của da không được điều trị gần đó xuất hiện.  Mức độ mất sắc tố rõ ràng có liên quan đến loại da của bệnh nhân, độ sâu của sự tái tạo và sự xuất hiện của da xung quanh.
Laser KTP xung có thể điều trị một số trường hợp SK nhỏ và nhiều. Sự hấp thụ chọn lọc ánh sáng greeen trong sắc tố có thể làm nóng lớp tế bào biểu bì ở trên để gây ra sự phân tách và phân giải SK.

Nevi (“Nốt ruồi”)
Becker’s Nevus: là một tổn thương lành tính giống như một nốt ruồi bằng phẳng hoặc là một vết bớt / chàm thường xuất hiện ở nam giới hơn phụ nữ. Nó có thể có mặt khi sinh ra, hoặc có thể xuất hiện ở tuổi thơ, nhưng thường là sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Chúng thường bắt đầu là màu nâu nhạt, có bất thường nhẹ về sắc tố, và thường có lông và đôi khi bị vỡ ra. Thân trên và vai là những vị trí thường gặp nhất, nhưng bất kỳ vùng nào chúng cũng có thể xuất hiện. Dù Becker’s Nevus được xem là một tình trạng lành tính, nhưng trong một số ít trường hợp, nó có thể liên quan đến các bất thường khác bao gồm các bất thường ở rìa, nứt đốt sống, chứng vẹo cột sống hoặc sự phát triển nội tạng khác.

Becker’s Nevus thực sự là một u mô thừa (hamartoma) (là sự tăng trưởng chủ yếu giống như một khối u nhưng lại là kết quả của sự phát triển sai lầm trong cơ quan) và không phải là một nốt ruồi thật sự. Dưới kính hiển vi ta thấy có vài sự tăng sắc tố ở lớp cơ bản, sự tăng số lượng melanosomes được phóng thích trong cả tế bào hắc tố (melanocytes) và keratinocytes. Các melanocytes của da và nang lông sâu cũng có thể tăng lên.

Hầu hết các sắc tố trong Becker’s Nevus đều nằm trong lớp biểu bì và nằm trong tầm với của laser Q-Switched. Tuy nhiên, sự tái tạo có thể xảy ra ở các melanocytes trên da và nang lông sâu hơn, do đó các kết quả có thể bị thay đổi và cần phải điều trị lại để duy trì độ sáng. Các phương pháp để điều trị là dùng laser CO2, mài da, lột sâu da, hoặc cắt bỏ sẽ mang lại kết quả lâu dài hơn, nhưng với sự hình thành sắc tố không đều và / hoặc có vết sẹo là kết quả không thể tránh khỏi.

LASER TRONG ĐIỀU TRỊ SẮC TỐ DA LÀNH TÍNH

Sang thương	Bước sóng (nm)	Spot size	Fluence (J/cm2)	Hz	Số lần	Số lượt	Khoảng cách
Tàn nhang	532nm	4mm	0.5-1.0	1-3	1-2	1-2	3 tuần
VDDSTB	532nm	4mm	1.5-2.0	1-3	1-2	1-2	3 tuần
Đồi mồi	532nm	4mm	0.5-1.0	1-3	1-2	1-2	3 tuần
Labial Lentigo	532nm	4mm	0.5-1.0	1-3	1-2	1-2	3 tuần
Caf­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­é au Lait	532nm	4mm	1.5-2.0	1-3	1-2	1-3	3 tuần
Becker Nevis	532 nm	4mm	2-3	1-3	3-5	1-3	3 tuần
Ota ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­	1064nm	7mm	2.5-3.0	2-5	10	2-3	2-4 tuần
Hori’s ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­	1064nm	7mm	2.5-3.0	2-5	10	2-3	2 tuần
Nevus spilus  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­	1064nm	7mm	2.5-3.0	2-5	10	2-3	2 tuần
melasma  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­	1064nm	10 mm	1.5-2.0	7-10	10	2-3	1-3 tuần
PIH	1064nm	10mm	1.5-2.0	7-10	10	2-3	1-3 tuần